Banca de DEFESA: CAMILA MODESTO NACIFE ADAME

Uma banca de DEFESA de MESTRADO foi cadastrada pelo programa.
DISCENTE : CAMILA MODESTO NACIFE ADAME
DATA : 26/08/2021
HORA: 09:30
LOCAL: Apresentação via Google Meet
TÍTULO:

ESTIMATIVA DO RITMO DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR EM PACIENTES OBESOS: avaliação comparativa entre fórmulas para cálculo

PALAVRAS-CHAVES:

Ritmo de Filtração Glomerular. Obesidade.

PÁGINAS: 35
RESUMO:

A obesidade é um dos distúrbios metabólicos mais prevalentes do século XXI. Sua crescente epidemia gera consequências importantes em saúde pública e individual como: diabetes, complicações cardiovasculares, câncer, asma, distúrbios do sono, disfunção hepática, disfunção renal e infertilidade (MANNA e JAIN, 2015). 

Sua etiologia é complexa e multifatorial, decorre da interação de fatores genéticos, ambientais, emocionais e de estilo de vida. Diminuição da atividade física e o aumento do consumo de alimentos de alta densidade calórica são fatores determinantes (diretriz abeso, 2016). Em humanos diversos outros fatores de recompensa e emocionais desempenham papel na ingestão de alimentos, além da fome (guideline da endo Society 2014). 

A doença não associada à síndromes genéticas, possui herança poligênica, e o ambiente apresenta papel fundamental nos indivíduos geneticamente susceptíveis (diretriz abeso, 2016). Padrões alimentares ao longo da vida, têm um forte papel no desenvolvimento de doenças crônicas, incluindo diabetes e hipertensão arterial, os principais fatores de risco de doença renal em estágio terminal (DRET) (CAMARA et. al, 2017)

Em 2025, estima-se que 2,3 bilhões de adultos ao redor do mundo estejam acima do peso, sendo 700 milhões com diagnóstico de obesidade (site da OMS). No Brasil, houve um aumento de 67,8% nos anos 2006 a 2018, representando uma prevalência de 19,8% neste último. Atualmente no país, 20,7% das mulheres e 18,7% dos homens têm obesidade (site da ABESO). 

Para defini-la a OMS utiliza o índice de massa corpórea (IMC), medida do peso corporal ajustado para a altura, peso (kg)/altura(m2). Cálculo de interpretação simples e de melhor correlação com outras estimativas de adiposidade, além de eliminar a necessidade de tabelas de altura/peso para gêneros específicos. Baseia-se na observação de que o peso corporal é proporcional à altura ao quadrado em adultos com composição anatômica preservada (BRAY et al., 2018)

Estudos com modelos humanos e animais demonstram associação de obesidade com doença renal em estágio terminal, mesmo após ajustes para hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus (MUNUSAMY et al., 2015). Em torno de 50% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 irão desenvolver DRC, sendo a obesidade responsável pelo aumento de 23% no risco. Além disso, é fator de risco para nefrolitíase e neoplasia renal, influenciando no prognóstico e associando-se a piores desfechos (TAHERGORABI, Z. et al., 2016). 

O rim e o tecido adiposo do indivíduo obeso secretam citocinas pró-inflamatórias, tais como angiotensina II e leptina, entre outras adipocitocinas com efeitos em podócitos, células mesangiais e tubulares, que também expressam receptores de insulina e leptina, cruciais para a manutenção da permoseletividade celular. Quanto maior o tecido adiposo, maior é a circulação destas substâncias e a síndrome inflamatória concomitante à obesidade é relacionada, dentre outras alterações, ao surgimento de glomeruloesclerose e atrofia tubulointersticial. (COWARD e FORNONI, 2015).

Além disso, o excesso de peso é comumente acompanhado de outros componentes da síndrome metabólica e resistência insulínica, que sinergicamente podem induzir ao aparecimento de lesão renal ou exacerbar patologias pré-existentes. A maioria destas são possivelmente respostas compensatórias ao aumento sistêmico na demanda energética (TSUBOI et al., 2017). A sua associação com a taxa de progressão da doença renal crônica (DRC) é relacionada a muitos fatores como hiperfiltração, hipertensão glomerular e hiperativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (BOUQUEGNEAU, 2015).

A condição denominada glomerulopatia relacionada à obesidade é caracterizada por glomerulomegalia, glomeruloesclerose progressiva e declínio da função renal. A taxa de progressão para doença renal em estágio terminal (DRET) é lenta e uma vez que o dano renal é estabelecido, a doença progride com o desenvolvimento de proteinúria. A marcada diferença da prevalência de obesidade comparada com a prevalência da doença renal, demonstra que a obesidade isoladamente não é um fator de risco suficiente para doença renal. Há fatores outros que aumentam a suscetibilidade individual para a doença.(TSUBOI et al., 2017).

 A perda de peso não sustentada durante o tratamento e a recorrência da doença é frequentemente observada, levando à progressão de danos em órgãos-alvo em muitos destes pacientes. Os esforços das pesquisas têm focado não apenas nos fatores que regulam o balanço energético, mas também sobre os mecanismos de lesões em órgãos-alvo; estas se dão desde a compressão física do órgão pelo excesso de peso à várias vias patológicas (CHADE e HALL, 2016).

Segundo estimativas populacionais, há atualmente em todo o mundo 850 milhões de pessoas com doença renal, decorrente de diversas etiologias. A sua forma crônica, causa pelo menos 2,4 milhões de mortes anualmente; no Brasil, em torno de dez milhões de pessoas possuam a doença. (www.bvsms.saude.gov.br – acesso em fevereiro de 2021). Em vários países sua prevalência vem aumentando, devido ao envelhecimento populacional e decremento do estilo de vida saudável, e à crescente epidemia de obesidade. 

Para avaliação da função renal, os métodos de depuração são complexos, portanto, na prática clínica a taxa de filtração glomerular (TFG) é estimada através da creatinina sérica, um marcador de filtração endógena (KDIGO, 2012). Os níveis desta substância são dependentes da massa muscular e nos indivíduos obesos há desproporção entre massa magra e tecido adiposo, tornando os valores da creatinina sérica, nestes indivíduos, erráticos (FERNÁNDEZ et. al., 2017).

As fórmulas mais utilizadas na prática são Cockroft e Gault, Modification of diet in renal disease (MDRD) e Chronic kidney disease epidemiology collaboration (CKDEPI); estas não foram validadas em pacientes obesos e superestimam os resultados da função renal (LEMOINE et al., 2014). Para minimizar o problema, há uma convenção em se ajustar a taxa de filtração glomerular (TFG) para a área de superfície corpórea, multiplicando-se o resultado por 1,73 m2, com o intuito de normalizar populações de tamanho diferentes (CHANG et al., 2017).

Uma forma de avaliação da função renal é através da depuração de creatinina na urina de 24h, método de relativa baixa acurácia devido aos erros no procedimento de coleta e nas modificações que a creatinina urinária pode sofrer em determinadas situações (KDIGO, 2012). 

Outras fórmulas foram sugeridas ao longo dos anos na tentativa de se minimizar o baixo desempenho vigente em indivíduos obesos. Alguns exemplos são: Salazar (1988) que propôs o cálculo utilizando-se a massa corporal livre de gordura; a equação quadrática da clínica Mayo (2007) que demonstrou apresentar melhor performance em obesos diabéticos; SOBH (2005) baseada na área de superfície corpórea, além de outras que utilizaram o peso ideal e de cálculos retirando o ajuste estabelecido de 1,73 m2, que serão discutidas nesta dissertação (SALAZAR E CORCORAN, 1988; LEMOINE et al., 2014; RIGALLEAU et al., 2007; FERNÁNDEZ et. al., 2017; SOBH, 2005; BOUQUEGNEAU et al., 2015).

Há evidências de que a área de superfície corpórea está se modificando ao longo dos anos, segundo NHANES (2011-2014) as mulheres possuiriam 1,81 m2 e os homens 2,05 m2. Os críticos ao ajuste deliberado, advogam que realizar esta correção implica em resultados da taxa de filtração glomerular substancialmente menores, o que poderia acarretar em inconsistência nos resultados. Tal prática poderia mascarar, quando presente, a hiperfiltração glomerular, processo fisiopatológico comum nos indivíduos com excesso de adiposidade (CHANG et al., 2018).

Falar do peso ideal 

Não há consenso de qual peso se utilizar na equação de Cockroft e Gault. Os próprios autores, recomendaram o uso do peso ideal ou massa magra ao invés do peso atual, em pacientes com obesidade pronunciada ou com sobrecarga de volume. No ajuste de medicamentos, poucos dados estão disponíveis para recomendar qual é a melhor estratégia. KDIGO, FDA e EMA recomendam utilizar a TFG estimada sem ajuste para a ASC. Esta conduta gera pouco impacto na população geral, porém é altamente relevante nos indivíduos obesos. (BOUQUEGNEAU et al, 2015).

A importância de se obter cálculos precisos da filtração glomerular nos indivíduos portadores de obesidade é: realizar o rastreio precoce da disfunção renal neste grupo de risco, classificar corretamente os diferentes estágios da DRC, ajustar a dose de medicamentos que possuam depuração renal e evitar a progressão de possíveis danos já instalados. Até 2008, por exemplo, a equação de Cockroft e Gault era a única recomendada pela FDA para a determinação de ajustes na posologia medicamentosa. A partir desta data, a agência aceitou o uso das fórmulas MDRD e CKDEPI, no entanto, não há dados claros para permitir afirmar qual possuiria melhor performance nestes pacientes (BOUQUEGNEAU, 2015).

Este tema torna-se ainda mais desafiador, pois segundo dados obtidos de estudos em população norte-americana, a média de IMC dos pacientes que entram em diálise está aumentando 2 vezes mais rápido do que o IMC da população geral (RIGALLEAU et al., 2007). Há de se ressaltar, que a estimativa da TFG possui importância, também, na recomendação de hemodiálise, na ausência de fatores de indicação imediata como sintomas urêmicos, pericardite e outros (KUMAR e MOHAN, 2017).

Neste estudo, pretende-se analisar o desempenho das fórmulas vigentes para cálculo da função renal em pacientes diagnosticados com obesidade, utilizando-se o peso atual e o ideal através de análises comparativas. As informações obtidas podem trazer mais conhecimento para o manejo nestas situações, possibilitar uma melhor compreensão do binômio obesidade-rim e contribuir para a redução do impacto causado em saúde pública e individual.

MEMBROS DA BANCA:
Interna - 2272670 - ALINE CAVALCANTI DE QUEIROZ
Presidente - 1791653 - FLAVIO TELES DE FARIAS FILHO
Externa ao Programa - 2275760 - LIVIA LEITE GOES GITAI
Interna - 2370894 - MICHELLE JACINTHA CAVALCANTE OLIVEIRA
Interno - 1483526 - THIAGO SOTERO FRAGOSO
Interno - 1728726 - VALFRIDO LEAO DE MELO NETO